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El tipo de tratamiento (o tratamientos) que recomiende el médico dependerá principalmente de la etapa y de la ubicación del melanoma. Sin embargo, hay otros factores que también pueden ser importantes, como el riesgo de que el cáncer regrese después del tratamiento, la presencia de ciertos cambios genéticos en las células cancerosas y el estado de salud en general.

Tratamiento del melanoma en etapa 0

El melanoma en etapa 0 (melanoma in situ) no ha atravesado la capa superior de la piel (la epidermis). Por lo general, se trata con ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ (escisión amplia) para extirpar el melanoma y un margen pequeño de piel sana de alrededor. La muestra extraída se envía luego a un laboratorio para observarla al microscopio. Si se observan células cancerosas en los bordes de la muestra, puede que se haga una segunda escisión más amplia en la zona.

Puede que algunos médicos consideren usar la crema imiquimod (Zyclara) o la radioterapia tras la ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ en caso de que no se puedan eliminar todas las células cancerosas por algún motivo, aunque no todos los médicos coinciden en esto.

En el caso del melanoma que está en zonas sensibles de la cara, algunos médicos podrían emplear la ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ de Mohs o incluso una crema de imiquimod si la ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ pudiera causar desfiguración, aunque no todos los médicos coinciden en ello.

Tratamiento del melanoma en etapa I

El melanoma en etapa I ha invadido capas más profundas de la piel, pero no se ha propagado más allá de la zona donde se originó.

Por lo general, se trata con una escisión amplia (³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ para extirpar el tumor y un margen de piel sana a su alrededor). El ancho del margen depende del grosor y la ubicación del melanoma. No suele ser necesario otro tratamiento.

Algunos médicos pueden recomendar una biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB, por sus siglas en inglés) para saber si hay cáncer en los ganglios linfáticos adyacentes, sobre todo si el melanoma se encuentra en etapa IB o tiene otras características que aumentan la probabilidad de que se propague. Usted deberá hablar con el médico sobre esta opción.

Si con la biopsia del ganglio linfático centinela no se detectan células cancerosas en los ganglios linfáticos, no es necesario administrar más tratamiento, aunque sigue siendo importante hacer un seguimiento riguroso.

En cambio, si al realizar la biopsia del ganglio linfático centinela sí se detectan células cancerosas (lo cual cambiaría la etapa del cáncer a etapa III, como se detalla más adelante), se podría recomendar una disección de los ganglios linfáticos (extirpación de todos los ganglios linfáticos cerca del cáncer). Otra opción podría ser examinar minuciosamente los ganglios linfáticos mediante un estudio por imágenes, por ejemplo, con una ±ð³¦´Ç²µ°ù²¹´Úí²¹ de los ganglios, cada varios meses.

Si se detecta cáncer mediante la biopsia del ganglio linfático centinela, se podría recomendar un tratamiento adyuvante (adicional) con inhibidores de puntos de control inmunitarios o medicamentos de terapia dirigida (si el melanoma tiene una mutación del gen BRAF) para así tratar de reducir la probabilidad de que el melanoma vuelva a aparecer. Como parte de un estudio clínico, también se podrían incluir opciones como otros medicamentos o quizá vacunas.

Tratamiento del melanoma en etapa II

El melanoma en etapa II ha invadido capas más profundas de la piel, pero todavía no se ha propagado más allá de la parte de la piel donde se originó.

El tratamiento convencional para estos tipos de cáncer es una escisión amplia (³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ para extirpar el melanoma y un margen de piel sana a su alrededor). El ancho del margen depende del grosor y de la ubicación del melanoma.

Debido a que el melanoma podría haberse propagado a los ganglios linfáticos cercanos, muchos médicos también recomiendan una biopsia del ganglio linfático centinela. Esta es una opción de la que usted tendrá que hablar con el médico.

Si con la biopsia del ganglio linfático centinela no se detectan células cancerosas en los ganglios linfáticos, no se necesita ningún tratamiento adicional, aunque aún es importante realizar un seguimiento detallado.

En los casos de melanoma en etapa II, se podría administrar el inhibidor de puntos de control inmunitarios pembrolizumab (Keytruda) después de la ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ para reducir el riesgo de reaparición del cáncer. La radioterapia administrada a esa zona podría ser otra opción, en especial si el melanoma tiene características que aumentan la probabilidad de reaparición.

Si mediante la biopsia del ganglio linfático centinela se detectan células cancerosas (lo cual cambia la etapa del cáncer a etapa III: ver a continuación), se podría recomendar una disección de ganglios linfáticos (donde se extirpan quirúrgicamente todos los ganglios linfáticos de esa zona). Otra opción podría ser examinar minuciosamente los ganglios linfáticos con un estudio por imágenes, tal como una ±ð³¦´Ç²µ°ù²¹´Úí²¹ de los ganglios, cada varios meses.

Tanto si los ganglios linfáticos se extirpan como si no, se podría recomendar un tratamiento adyuvante (adicional) con inhibidores de puntos de control inmunitarios o con medicamentos de terapia dirigida (si el melanoma tiene una mutación del gen BRAF) para así tratar de reducir la probabilidad de que el melanoma regrese. Como parte de un estudio clínico, también se podrían incluir opciones como otros medicamentos o quizá vacunas.

El médico le hablará de las mejores opciones con las que cuenta, dependiendo de los detalles en su caso.

Tratamiento del melanoma en etapa III

Este cáncer se ha propagado a las zonas cercanas de la piel o de los vasos linfáticos, o ha llegado a los ganglios linfáticos cercanos.

El tratamiento quirúrgico para el melanoma en etapa III suele requerir una escisión amplia del tumor primario como sucede en etapas más tempranas, junto con una disección de los ganglios linfáticos (en la cual se extirpan quirúrgicamente todos los ganglios linfáticos).

Después de la ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹, el tratamiento adyuvante (adicional o complementario) con inhibidores de puntos de control inmunitarios o con medicamentos de terapia dirigida (en los casos de cáncer con cambios en el gen BRAF) puede servir para reducir el riesgo de que el melanoma reaparezca. Además, se podrían recomendar otros medicamentos o quizá vacunas como parte de un estudio clínico para tratar de reducir la probabilidad de que el melanoma regrese. Otra opción consiste en administrar radioterapia a las zonas donde se extirparon los ganglios linfáticos, sobre todo si muchos de los ganglios contienen cáncer.

Si se encuentran tumores de melanoma en los vasos linfáticos cercanos que se encuentran en la piel o justo debajo de ella (conocidos como tumores en tránsito), estos se extirparán, de ser posible. Otras opciones podrían incluir inyecciones de la vacuna T-VEC (Imlygic), interleucina-2 (IL-2) o la vacuna del Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) directamente en el melanoma; radioterapia o aplicar crema de imiquimod. Si el melanoma se encuentra en un brazo o una pierna, otra opción podría ser la perfusión de extremidad aislada o la infusión de extremidad aislada (infundir solo la extremidad con quimioterapia). Otros posibles tratamientos podrían incluir medicamentos de terapia dirigida (en el caso de melanoma con algún cambio en el gen BRAF o C-KIT), inmunoterapia o quimioterapia.

Algunos tipos de melanoma en etapa III pueden ser difíciles de curar con los tratamientos actuales, por lo que podría ser una buena opción participar en un estudio clínico de tratamientos más recientes.

Tratamiento del melanoma en etapa IV

El melanoma en etapa IV ya se ha propagado hacia otras partes del cuerpo (ha hecho metástasis), tales como a los ganglios linfáticos o a partes de la piel, o a otros órganos distantes.

Los tumores en la piel o los ganglios linfáticos agrandados que producen síntomas a menudo se pueden extirpar mediante ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ o se pueden tratar con radioterapia.

Si solo hay algunas zonas de metástasis, a veces puede hacerse una ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ para extirparlas, según dónde se encuentren y de la probabilidad de que causen síntomas. La metástasis que no se puede eliminar quizá se trate con radiación o con la vacuna T-VEC (Imlygic) inyectada directamente en los tumores. En cualquier caso, a esto le suele seguir un tratamiento adyuvante con medicamentos como la inmunoterapia o con medicamentos de terapia dirigida.

En los últimos años, el tratamiento del melanoma que se ha propagado ampliamente ha ido cambiando a medida que se comprobó que las formas más nuevas de inmunoterapia y de medicamentos dirigidos son más eficaces que la quimioterapia.

El primer tratamiento suele ser con medicamentos de inmunoterapia denominados inhibidores de puntos de control. Con estos medicamentos se puede reducir el tamaño de los tumores en algunas personas durante mucho tiempo. Las opciones podrían incluir:

• El pembrolizumab (Keytruda) o el nivolumab (Opdivo) por sí solos
• El nivolumab combinado con el relatlimab (Opdualag)
• El nivolumab o el pembrolizumab, más el ipilimumab (Yervoy)

Las combinaciones de inhibidores de puntos de control parecen ser más eficaces, aunque también es más probable que produzcan efectos secundarios graves, sobre todo si contienen el ipilimumab.

A las personas que reciben cualquiera de estos medicamentos se les debe realizra un seguimiento minucioso por si aparecen efectos secundarios graves.

En alrededor de la mitad de los casos de melanoma, las células cancerosas presentan cambios en el gen BRAF. Los pacientes con este tipo de melanomas suelen responder al tratamiento con medicamentos de terapia dirigida (generalmente, una combinación de un inhibidor de BRAF con un inhibidor de MEK). Sin embargo, primero suelen probarse los inhibidores de puntos de control inmunitarios mencionados anteriormente, ya que parecen tener una mayor probabilidad de ser efectivos durante más tiempo. Otra opción podría ser una combinación de medicamentos dirigidos más el inhibidor de puntos de control inmunitarios atezolizumab (Tecentriq).

Aunque la inmunoterapia suele utilizarse antes de la terapia dirigida, puede haber situaciones en las que tenga sentido utilizar primero la terapia dirigida. Por ejemplo, es más probable que los medicamentos de terapia dirigida reduzcan el tamaño de los tumores rápidamente, por lo que podrían ser la opción preferible cuando es importante reducir el tamaño del tumor. En cualquier caso, si un tipo de tratamiento no funciona, se puede intentar el otro.

Un pequeño porcentaje de melanomas presenta cambios en el gen C-KIT. Es posible que estos medicamentos dirigidos, como el imatinib (Gleevec) y el nilotinib (Tasigna), sean útiles en el tratamiento de estos tipos de melanoma, aunque a la larga muchas veces dejan de surtir efecto.

En raras ocasiones, el melanoma puede presentar cambios en otros genes como NRAS, ROS1, ALK o NTRK, los cuales pueden tratarse con medicamentos dirigidos.

La inmunoterapia combinada con otros medicamentos podría ser una opción si los inhibidores de puntos de control inmunitarios u otros tratamientos no funcionan. Entre las opciones se podrían incluir las siguientes:

• Interleucina-2 (IL-2) (también conocida como aldesleucina)
• Lifileucel (Amtagvi), un tipo de terapia con linfocitos infiltrantes de tumores (TIL)

Estos tratamientos pueden causar efectos secundarios graves en algunas personas, por lo que generalmente se administran en el hospital.

La quimioterapia puede ser efectiva en el caso de algunas personas con melanoma en etapa IV, aunque normalmente primero se prueban otros tratamientos. La dacarbazina (DTIC) y la temozolomida (Temodar) son los medicamentos de quimioterapia que se usan con mayor frecuencia, ya sea solos o combinados con otros medicamentos. Incluso cuando la quimioterapia reduce el tamaño de estos tumores cancerosos, el cáncer suele volver a crecer con el tiempo.

Es importante evaluar minuciosamente los posibles beneficios y los efectos secundarios de cada tratamiento recomendado antes de comenzar a usarlo.

Debido a que el melanoma en etapa IV es difícil de curar con los tratamientos actuales, sería buena idea considerar la participación en un estudio clínico. En la actualidad hay muchos estudios que están investigando nuevos medicamentos dirigidos, inmunoterapias y combinaciones de diferentes tipos de tratamientos. (Consulte ¿Qué avances hay en la investigación sobre el cáncer de piel tipo melanoma?).

Tratamiento del melanoma recurrente

El tratamiento del melanoma que vuelve a aparecer después del tratamiento inicial depende de dónde se encuentre el melanoma en el cuerpo, de los tratamientos que la persona ya recibió, de la salud general de la persona, sus preferencias y de otros factores.

Recurrencia local

El melanoma podría reaparecer en la piel cercana al tumor original, a veces incluso en la cicatriz de la ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹. En general, estos casos de recurrencia local (en la piel) se tratan con una ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ parecida a la que se recomendaría para el melanoma primario. Esto podría incluir una biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB). Dependiendo de los resultados de esta biopsia, se podrían recomendar también otros tratamientos.

Recurrencia en tránsito

Si el melanoma vuelve a aparecer en los vasos linfáticos cercanos que están en la piel o debajo de la piel (lo cual se conoce como recurrencia en tránsito), este se debe extirpar con ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹, si es posible. Otras opciones incluyen la vacuna T-VEC (Imlygic), interleucina-2 (IL-2) o la vacuna del Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) inyectadas directamente en el melanoma, administración de radioterapia o aplicar la crema de imiquimod. Si el melanoma se encuentra en un brazo o una pierna, otra opción podría ser la perfusión de extremidad aislada o la infusión de extremidad aislada (infundir solo la extremidad con quimioterapia). Entre otros tratamientos se podría incluir la terapia dirigida (en el caso de melanoma con algún cambio en el gen BRAF o C-KIT), inmunoterapia o quimioterapia.

Recurrencia en los ganglios linfáticos adyacentes

Si los ganglios linfáticos cercanos no se extirparon durante el tratamiento inicial, el melanoma podría reaparecer en estos ganglios linfáticos. Generalmente, la recurrencia en los ganglios linfáticos se trata mediante una disección de ganglios linfáticos (si es posible), a veces seguida de tratamientos adyuvantes (adicionales), como radioterapia o inmunoterapia, o terapia dirigida (para tipos de cáncer con cambios en el gen BRAF). Si la ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ no es una opción, se puede administrar radioterapia o algún tratamiento sistémico (inmunoterapia, terapia dirigida o quimio).

Recurrencia en otras partes del cuerpo

El melanoma también podría reaparecer en partes distantes del cuerpo. Casi cualquier órgano puede verse afectado. Con frecuencia, el melanoma reaparece en los pulmones, los huesos, el hígado o el cerebro. Por lo general, estos casos de recurrencia se tratan de la misma manera que el melanoma en etapa IV (ver información anterior). Cuando el melanoma vuelve a aparecer en un brazo o una pierna, puede tratarse con perfusión o infusión de quimioterapia en las extremidades de forma aislada.

Cuando el melanoma vuelve a aparecer en el cerebro, puede ser difícil de tratar. Algunas veces, los tumores individuales se pueden extirpar mediante ³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹. También puede ser útil administrar la radioterapia al cerebro (radio³¦¾±°ù³Ü²µÃ­²¹ estereotáctica o radioterapia a todo el cerebro). Además, podría ser viable utilizar tratamientos sistémicos o generalizados (inmunoterapia, terapia dirigida o quimioterapia).

Al igual que en otras etapas del melanoma, sería buena idea que las personas con melanoma recurrente consideren participar en un estudio clínico de tratamientos más recientes.